أدى الوضع الديموغرافي والتغيرات في أولويات الحكومة في مجال نفقات الميزانية إلى زيادة دور المصادر الخاصة لتمويل الرعاية الصحية. في جميع البلدان التي يتطور فيها التأمين الصحي بسرعة، تظهر منتجات فردية لحماية حياة العملاء وصحتهم. وروسيا ليست استثناء. دعونا ننظر في الأنواع الرئيسية في الاتحاد الروسي.

الجوهر

ومن الضروري التمييز بين مصطلحي "طب التأمين" و"التأمين الصحي". في الحالة الأولى نتحدث عن طريقة تمويل قطاع الرعاية الصحية، وفي الثانية عن نوع النشاط. دعونا نلقي نظرة فاحصة على جوهر وأنواع التأمين الصحي.

يشير هذا المصطلح إلى شكل من أشكال الحماية الاجتماعية للسكان في مجال الرعاية الصحية. هدفها هو إتاحة الفرصة للمواطنين لتلقي الرعاية الطبية باستخدام الأموال المتراكمة في حالة وقوع حدث مؤمن عليه وتمويل الإجراءات الوقائية. أنواع التأمين الصحي هي الحماية الإجبارية والطوعية للسكان.

جوهر هذه العملية هو نقل المخاطر المرتبطة بفقدان الصحة (المؤقتة أو الدائمة) والتعويض عن التكاليف المرتبطة باستعادتها. يتم إضفاء الطابع الرسمي على المعاملة مع شركة التأمين بموجب اتفاق. الهدف هو خطر تلقي النفقات المتكبدة فيما يتعلق بطلب الشخص المؤمن عليه إلى مؤسسة طبية للحصول على الرعاية الطبية. يتم احتساب مبلغ المساهمة على أساس احتمالية وقوع الحدث المؤمن عليه، والحالة الصحية للعميل، وعمره وعوامل أخرى. المواضيع هي: المواطنون، وشركات التأمين، والمنظمات الطبية.

مبادئ عمل طب التأمين منصوص عليها على المستوى التشريعي:

• مشاركة الروس في البرامج؛
• حجم وشروط تقديم المساعدة للسكان في إطار التأمين الطبي الإلزامي؛
• عدد الخدمات المجانية المقدمة؛
• مشاركة المواطنين الروس في التأمين الطوعي (VHI)، الذي يغطي الخدمات التي تتجاوز برنامج التأمين الطبي الإلزامي؛
• مزيج من VHI والتأمين الطبي الإلزامي.

الجانب القانوني للقضية

حقوق المواطنين في مجال الرعاية الصحية منصوص عليها في الفن. 41 من دستور الاتحاد الروسي وقانون "التأمين الطبي في الاتحاد الروسي". وتنص هذه اللوائح على أن لجميع المواطنين الحق في الحصول على الرعاية الطبية. في مؤسسات الدولة والبلدية يتم توفيرها مجانا، أي على حساب أموال الميزانية وأقساط التأمين والإيرادات الأخرى. يخضع المقيمون وغير المقيمين الذين يعيشون على أراضي الاتحاد الروسي للتأمين الطبي الإلزامي. أي أن الرعاية الصحية يجب أن تلبي حاجة الناس إلى الحفاظ على مستوى صحي، بغض النظر عن قدراتهم المالية.

التأمين الطبي: أنواعه، فروقه

على أراضي الاتحاد الروسي، يمكنك الحصول على سياسة التأمين الصحي الإلزامي والطوعي والدولي. وتختلف الأنواع الثلاثة من حيث التكلفة والجودة وكمية الخدمات المقدمة. تعتبر بوليصة التأمين الطبي الإلزامية إلزامية لجميع الأشخاص الذين يعيشون في الاتحاد الروسي. وبدونها، يتم توفير الرعاية الطبية الطارئة فقط مجانًا. إذا أرادت شركة التأمين الحصول على حجم أكبر من الخدمات أو جودة أفضل، فإنها تقوم بشراء سياسة VHI. يتعين على السائحين الذين يسافرون خارج الاتحاد الروسي الحصول على تأمين دولي.

التأمين الطبي الإلزامي

يشير خطر الإعاقة إلى المخاطر التي لا يعتمد حدوثها على الشخص، بل يؤدي إلى تكاليف كبيرة. فهي لا تهم المواطنين الأفراد فحسب، بل تهم المجتمع ككل أيضًا. ويهتم بالمحافظة على صحة جميع الأعضاء.

التأمين الصحي الإلزامي هو نوع من التأمين الاجتماعي. ويضمن الحماية في حالة المرض لجميع الأشخاص على قدم المساواة. التأمين الصحي الإلزامي هو نوع من حماية الممتلكات التي توفر لجميع المواطنين، بغض النظر عن الجنس والعمر والوضع الاجتماعي، فرصا متساوية لتلقي الرعاية الطبية. ويتم تنفيذه من خلال نظام الصناديق (الاتحادية والإقليمية) والمنظمات المتخصصة. وتقوم هذه الأخيرة بعمليات التأمين الطبي الإلزامي على أساس غير تجاري. شركات التأمين هي وسطاء بين الصناديق والمؤسسات التي تقدم الخدمات للمواطنين. يتم تنظيم ومراقبة النظام بأكمله من خلال الصناديق - المؤسسات غير الربحية التي تعمل وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.

يتم تمويل التأمين الطبي الإلزامي من أقساط التأمين (الخصومات من الضريبة الواحدة بمبلغ 3.6٪) والمدفوعات من الميزانية. في هذا النظام، شركات التأمين هي أصحاب العمل، الذين يجب عليهم إبرام عقود لصالح الموظفين وأصحاب المشاريع الفردية والهيئات الحكومية على جميع المستويات.

بوليصة التأمين الطبي الإلزامي

تشهد هذه الوثيقة على حق مواطن الاتحاد الروسي في الحصول على رعاية طبية مجانية في إطار البرنامج المقدم. تحتوي على معلومات عن صاحب الوثيقة ورقم العقد مع شركة التأمين وعلامة الإلحاق بعيادة معينة.

يمكنك التقدم بطلب للحصول على بوليصة لدى أي شركة تأمين مدرجة في سجل التأمين الطبي الإلزامي. تعمل في جميع أنحاء الاتحاد الروسي. إذا تم تحديد اسمك الكامل، أو مكان إقامتك، أو تغييرات في بيانات المستند، أو أي معلومات غير دقيقة، فيجب إعادة إصدار السياسة في غضون شهر واحد. يجب عليك إبلاغ شركة التأمين كتابيًا عن فقدان وثيقتك، ومن ثم البدء في إجراء الاستبدال.

برامج الخدمة

يتم تحديد حجم وشروط الحصول على المساعدة المضمونة في وثيقة خاصة. تم تطوير البرنامج الأساسي من قبل وزارة الصحة ووافقت عليه الحكومة. على أساسها، يتم تطوير البرامج الإقليمية. وهي تشير إلى الأنواع الرئيسية للتأمين الصحي، وكمية ونوعية الخدمات المقدمة، وهيكل التعريفة، وطرق الدفع مقابل الرعاية. حقوق المؤمن عليهم في الحصول على التأمين الطبي الإلزامي موحدة في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي.

يتضمن البرنامج الإقليمي ما يلي:

• قائمة بالأمراض وأنواع المساعدة المقدمة للمواطنين على نفقة وأموال صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي؛
• إجراءات تقديم الرعاية الطبية لفئات معينة من السكان؛
• قوائم الأدوية والمنتجات الطبية الحيوية التي بدونها لا يمكن تقديم الرعاية الطبية؛
• قائمة الأدوية التي يتم صرفها بوصفة طبية مجاناً أو بخصم 50%؛
• قائمة المنظمات التي تشارك في تنفيذ البرنامج.

يمكن للمنظمات الطبية المشاركة في البرنامج الإقليمي تقديم الخدمات المدفوعة:

1. بشروط مختلفة عن تلك التي يوفرها البرنامج، بما في ذلك بناء على طلب العميل:

• إنشاء مركز مراقبة طبي فردي أثناء علاج المرضى الداخليين؛
• استخدام الأدوية التي ليست حيوية.

2. تقديم الخدمات بشكل مجهول.

3. غير المقيمين، عديمي الجنسية الذين ليس لديهم بوليصة تأمين طبي إلزامي.

4. عندما يتقدم الشخص المؤمن عليه بشكل مستقل، باستثناء حالات الطوارئ، بمساعدة متخصصة.

يتم تقديم الخدمات المدفوعة بما يتجاوز الكميات المضمونة للتأمين الطبي الإلزامي. ويحدد العقد أنواع وأحجام الرعاية الطبية التي يتم تقديمها مجاناً. لا ينبغي أن يكون رفض إبرام اتفاقية سببًا لانخفاض جودة أو كمية الخدمات المقدمة في إطار برنامج الدولة.

التأمين الصحي الطوعي

لتلقي خدمات طبية أعلى من الحد الأدنى المحدد، يتعين عليك الحصول على سياسة VHI. يتم إبرام اتفاقية بين العميل وشركة التأمين تتعهد بموجبها شركة التأمين، مقابل القسط المدفوع، بتمويل تكاليف علاج المرض أو الإصابة المؤلمة.

اعتمادا على شكل الدفع، يتم تمييز الأنواع التالية من التأمين الصحي الطوعي: الأساسي والإضافي. في الحالة الأولى، نحن نتحدث عن دفع تكاليف العلاج (أي أن شركة التأمين لا تتلقى الأموال في متناول اليد). بالإضافة إلى ذلك، يوفر التأمين الدفع للإجراءات غير المدرجة في التأمين الطبي الإلزامي (العلاج التجريبي، وخدمات طب الأسنان والأطراف الاصطناعية، وعلاج السرطان، وما إلى ذلك)، والتكاليف غير المباشرة (فقدان الدخل بسبب الإعاقة، وإجازة الأبوة، وما إلى ذلك).

يمكن تنفيذ VHI بشكل فردي أو جماعي. الخيار الثاني أكثر شعبية في جميع أنحاء العالم. وفي هذه الحالة يكون المؤمن عليه هو المؤسسة (صاحب العمل)، والشخص المؤمن عليه هو موظفيها. وبموجب الاتفاقية، يمكن للمواطنين الحصول على الرعاية الطبية عند حدوث ظروف معينة. تعمل هذه الأنواع من التأمين الصحي في الاتحاد الروسي على أساس طوعي. أي أن البوليصة يتم شراؤها بناءً على طلب العميل، وليس بالضرورة.

المدفوعات

يتم حساب مؤشر VHI بناءً على الإحصاءات الطبية والمؤشرات الديموغرافية الأساسية (متوسط ​​العمر المتوقع والوفيات) ومعدلات الإصابة بالأمراض والاستشفاء. يعتمد الدفع على مدة العقد. بالنسبة للبوليصة السنوية، يتم احتساب الأسعار على أساس عضوية المؤمن عليه في فئة عمرية محددة. تتم المدفوعات من المساهمات الحالية. ولا تأخذ التعريفات في العقود طويلة الأجل في الاعتبار العمر فحسب، بل تأخذ أيضًا في الاعتبار العوامل الديموغرافية وإحصاءات الإصابة بالأمراض خلال فترة العقد. تعمل المساهمات على تمويل المدفوعات الجارية وإنشاء احتياطيات للمدفوعات المستقبلية.

التعريفات

تهدف الخدمات الطبية، التي تمت مناقشتها سابقًا، إلى حماية المصالح العقارية للأفراد في حالة فقدان القدرة على العمل. لكن VHI يخضع للأشخاص الذين تختلف خصائصهم الصحية الفردية عن الخصائص المتوسطة ويكون احتمال ظهور المرض أعلى.

معدلات التعريفة لمثل هذه السياسات متباينة للغاية. ويتم تصنيفهم إلى المجموعات التالية اعتمادًا على نتائج الفحص الطبي:

• المجموعة 1 - أفراد أصحاء عمليا وليس لديهم أي تاريخ عائلي. هناك أمراض الأطفال ونزلات البرد والتهاب الزائدة الدودية والفتق. لا عادات سيئة. عدم العمل في الصناعات الخطرة.
• المجموعة 2 - الأشخاص الذين لديهم خطر متزايد للإصابة بالمرض الذي يتفاقم بسبب الوراثة مع مرض السكري والقلب والأوعية الدموية والكلى وحصوات المرارة والأمراض العقلية. هناك تاريخ من إصابات الدماغ المؤلمة. لديك عادات سيئة. العمل في ظروف الإنتاج الخطرة.
• المجموعة 3 - الأشخاص الأصحاء المصابين بأمراض مزمنة؛ أولئك الذين يتعاطون المشروبات الكحولية ويتناولون المهدئات؛ يعاني من العصاب وارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب الإقفارية دون الذبحة الصدرية.

يتم التمييز بين معدلات التعريفة وفقًا لجميع هذه المؤشرات ويتم حسابها بشكل منفصل لكل اتجاه.

انتهاكات الحقوق

تعمل جميع أنواع التأمين الصحي على نفس المبادئ. إذا تم الكشف عن إحدى هذه الحقائق، فإن حقوق المواطنين في الحصول على رعاية طبية جيدة تعتبر منتهكة:

• جمع الأموال بشكل غير قانوني من قبل الطاقم الطبي لتقديم المساعدة بالمبالغ المنصوص عليها في برنامج الدولة؛
• جمع الأموال بشكل غير قانوني من السجل النقدي للمؤسسات الطبية لتقديم المساعدة وإصدار الإحالات والوصفات الطبية للأدوية؛
• شراء الأدوية والمنتجات الطبية من القائمة المعتمدة من قبل البرامج على نفقة المرضى؛
• عدم الالتزام بالمواعيد النهائية لتقديم الرعاية الطبية؛
• رفض تقديم المساعدة بموجب التأمين الطبي الإلزامي.

يمكن الحصول على معلومات مفصلة حول أنواع التأمين الصحي المتوفرة في منطقة معينة من الشركة أو صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي أو لجنة الرعاية الصحية.

الممارسة الدولية

يعد الوصول إلى الرعاية الصحية قضية رئيسية في أي بلد. تعتمد أنواع التأمين الصحي ذات الأولوية إلى حد كبير على التقاليد التاريخية. في الولايات المتحدة، تعمل جميع أنواع التأمين الصحي من خلال المساهمات الطوعية. معظم البلدان ليس لديها برنامج تمويل حكومي. بالنسبة لهم، يعد VHI حاجة ملحة. يشارك كبار السن وذوي الدخل المنخفض في البرامج الحكومية. ولكن بالنسبة لجميع الموظفين، يدفع أصحاب العمل تكاليف سياسة VHI. توجد في بريطانيا العظمى خدمة صحية وطنية. تم تصميم سياسات VHI بطريقة تمكن العملاء من دفع تكاليف العلاج الجراحي غير المجدول أو تحسين جودة الخدمات الطبية. وفي بعض البلدان، يجري تطوير أنواع من التأمين الصحي للمواطنين في السوق الثانوية، بهدف تحقيق مزايا إضافية لا تغطيها وثيقة التأمين العادية. هناك برامج دعم حكومية في أوروبا. لكن المصدر الأكثر أهمية للتمويل هو وثائق التأمين الإلزامي.

وفي الوقت نفسه، قد لا يكون هناك تأمين إلزامي. وقد يكون هناك تأمين صحي إلزامي وطوعي. إذن ما هو التأمين الطبي الإلزامي والتأمين الطبي الطوعي وما الفرق بينهما؟
" itemprop = "وصف">

سنتحدث اليوم عن نوع التأمين الذي نعتبره جميعًا شيئًا طبيعيًا تمامًا، وبالتالي لا نفكر حتى في حقيقة أنه قد لا يكون موجودًا.
وفي الوقت نفسه، قد لا يكون هناك تأمين إلزامي. وقد يكون هناك تأمين صحي إلزامي وطوعي. إذن ما هو التأمين الطبي الإلزامي والتأمين الطبي الطوعي وما الفرق بينهما؟

التأمين الصحي الإلزامي

مع استثناءات نادرة للغاية، لدى كل روسي بوليصة تأمين صحي إلزامية - طفل عمره شهر ومتقاعد يبلغ من العمر 100 عام. يتم تنفيذ هذا النوع من التأمين على مستوى الدولة وهو ذو طبيعة اجتماعية تمامًا. من المهم بالنسبة للدولة أن يتمتع كل مواطن بضمان الرعاية الطبية. تقولين يا لها من مفاجأة؟ ومع ذلك، في الولايات المتحدة الأمريكية، إذا لم يكن لديك تأمين صحي، فلن يُسمح لك بالاقتراب من عتبة المستشفى.

قائمة الخدمات الطبية المتاحة بموجب التأمين الصحي الإلزامي واسعة جدًا، على الرغم من أنها ليست ذات جودة عالية:

الرعاية الطبية في المستشفيات والمستشفيات والعيادات.

الرعاية الطبية المتخصصة في مكافحة السل والأورام وإدمان المخدرات والأمراض الجلدية والتناسلية والمستوصفات الأخرى؛

رعاية طبية إضافية من الأطباء والممرضات المحليين؛

مساعدة وقائية إضافية (التحصين، التشخيص المبكر، الفحص الطبي)؛

تزويد فئات معينة من المواطنين بالأدوية، وكذلك التغذية العلاجية؛

الرعاية الطبية الطارئة.

يمكن تقديم هذه المساعدة في مكان الإقامة وفي مناطق أخرى. الشيء الرئيسي هو عدم فقدان بوليصة التأمين الطبي الإلزامي الخاصة بك.

ومع ذلك، فإن الجانب السلبي للتأمين الصحي الإلزامي كان قديمًا منذ فترة طويلة، والعيادات المتهالكة، والطوابير لرؤية الأطباء، والجودة العامة المنخفضة للخدمات المقدمة. وأخيرا، لا يغطي التأمين الطبي الإلزامي جميع الخدمات الطبية. على سبيل المثال، لن يتم توفير تصحيح الرؤية بالليزر والجراحة التجميلية وعدد من الخدمات الأخرى الأكثر تعقيدًا بموجب هذه السياسة. غير سارة...

التأمين الصحي الطوعي

التأمين الصحي الطوعي أو VHI أمر مختلف تمامًا. وهي ليست إلزامية، لذلك يمكن لكل شخص مؤمن عليه اختيار مجموعة الخدمات التي يحتاجها. على سبيل المثال، التركيز على رعاية القلب مع العلاج في العيادات المتخصصة، ولكن استبعاد خدمات طب الأسنان تمامًا. بالطبع مقابل رسوم. تبدأ تكلفة بوليصة التأمين الصحي الطوعي من 1.5 إلى 2 ألف روبل وليس لها حد أعلى.

أما بالنسبة لاختيار المؤسسات الطبية، فالخيار واسع. مثل أي مكان آخر. يمكن علاج حامل سياسة VHI في مستشفى حكومي أو بلدي وفي عيادة خاصة في روسيا وخارجها. لا يتم تعيين مالك هذه السياسة في مستشفى منفصل، لذلك يتم استبعاد الموقف عندما يكون لديك، على سبيل المثال، الحق في إجراء فحص باستخدام أحدث المعدات، ولكن قائمة الانتظار تأخذك بعيدًا عن هذه اللحظة لعدة أشهر . وأخيرًا، تتحكم شركة التأمين التي تتعاقد معها في تكلفة الرعاية وجودتها. إذا كنت غير راضٍ عن أحدهما أو الآخر، قم بتقديم شكوى إلى الشركة. في حالة التأمين الطبي الإلزامي، لن يستمع إليك أحد.

ومع ذلك، على الرغم من هذه "الأشياء الجيدة" القوية، فإن المحرك الرئيسي لـ VHI ليس المواطنين، بل الشركات الكبيرة التي تهتم بصحة موظفيها. في مثل هذه الحالات، تقوم الشركة إما بدفع كامل سياسة VHI بالكامل، أو الجزء الأساسي منها فقط، مما يترك للموظف الحق في الحصول على حزمة إضافية. في أغلب الأحيان يكون هذا مجرد علاج للأسنان.

التأمين للسفر إلى الخارج

هذا نوع منفصل تمامًا من التأمين. ويرجع ذلك إلى أن بوليصة التأمين الطبي الإلزامي غير صالحة خارج أراضي روسيا، وإذا لم يكن لدى الشخص بوليصة تأمين طبي طوعي مع تغطية تأمينية في الخارج، فهو أعزل تمامًا. تخيل: تتعرض لحادث، وتكسر ساقك، وتصاب بارتجاج في المخ، ولن يقوم الأطباء المحليون بخدمتك. والنقطة ليست أن هؤلاء الملحدين قد نسوا قسم أبقراط تمامًا. ليسوا ملزمين بخدمتك، بما أنه ليس لديك تأمين صحي. ولحسن الحظ، لن يصل الأمر إلى ذلك. يعد التأمين للمسافرين إلى الخارج شرطًا إلزاميًا للحصول على تأشيرة شنغن على سبيل المثال. تبلغ تكلفة الخدمات حوالي 900-1500 روبل لكل بوليصة مع تغطية تأمينية تصل إلى 30 ألف دولار أمريكي.

ما هو مدرج في هذه السياسة:

علاج الأمراض أو الإصابات الحادة. بالمناسبة، يشمل هذا أيضًا التسمم، أي ما يواجهه مواطنونا في أغلب الأحيان؛

خدمات النقل الطبي. هذا هو تسليم المريض إلى المستشفى، وإذا لزم الأمر، إجلاءه إلى البلد الذي هو مواطن فيه؛

إعادة الرفات إلى الوطن. نأمل ألا يصل الأمر إلى هذا الحد، لكن لا تزال إزالة شخص متوفى ليست مهمة صعبة نفسيًا فحسب، بل هي أيضًا عملية صعبة للغاية من وجهة نظر لوجستية.

لكن ضربة الشمس والحساسية والأورام والحمل والإصابات الناتجة عن التسمم بالكحول أو المخدرات غير مدرجة هنا. ويجب على الإنسان أن يعتني بنفسه في هذه الحالة.

التأمين الصحي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في مجال الرعاية الصحية، ويهدف إلى ضمان حصول المواطنين، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه، على الرعاية الطبية من الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. في الطب المدفوع، يعد هذا النوع من التأمين أداة لتغطية تكاليف الرعاية الطبية؛ وفي الطب المجاني، فهو مصدر إضافي لتمويل التكاليف الطبية.

في التأمين الصحي، مصلحة المؤمن عليه هي إمكانية التعويض عن تكاليف الرعاية الطبية على حساب شركة التأمين.

في معظم البلدان التي لديها رعاية صحية متطورة مدفوعة الأجر، أصبح التأمين الصحي واسع الانتشار. هدفها الرئيسي هو الوصول إلى الحد الأقصى من الخدمات الطبية لمجموعة واسعة من السكان، وإذا أمكن، التعويض الكامل عن نفقات شركات التأمين.

وفقاً للمعايير العالمية يغطي التأمين الصحي مجموعتين من المخاطر الناجمة عن المرض:

• * تكاليف الخدمات الطبية لاستعادة الصحة وإعادة التأهيل والرعاية؛
• * فقدان دخل العمل الناجم عن عدم القدرة على القيام بالأنشطة المهنية، سواء أثناء المرض أو بعد ظهور الإعاقة.

تأمين النفقات الطبية هو تأمين ضد الأضرار ويحمي حالة العميل من النفقات غير المتوقعة.

وبحسب خبراء منظمة الصحة العالمية فإن الأسباب الرئيسية للتحول إلى الطب التأميني هي:

• * عدم كفاية تمويل الرعاية الصحية؛
• * زيادة في عدد الأشخاص الذين يطلبون الرعاية الطبية (ما يصل إلى 60%) مع رعاية صحية "مجانية"؛
• * ارتفاع حجم وتكلفة الخدمات الطبية بالتوازي مع زيادة عدد الأطباء.
• * نقص الرعاية الطبية المؤهلة؛
• * ازدهار اقتصاد "الظل" في الطب؛
• * الإفراط في المركزية واحتكار تمويل وإدارة الرعاية الصحية.

مثل أي نظام، يجب أن يعتمد طب التأمين على مبادئ معينة. وأهمها ما يلي:

• 1. يخضع جميع السكان للتأمين الطبي: العاملون وغير العاملين. يجب أن تكون تغطية المؤمن عليه شاملة وشاملة، بما في ذلك الوقاية والعلاج وإعادة التأهيل.
• 2. يجب أن يحصل جميع المؤمن عليهم بموجب هذا البرنامج على رعاية طبية متساوية على أعلى مستوى. وهذا يعني أن كل نوع من الرعاية الطبية يجب أن يتم تقديمه على أساس معايير طبية واقتصادية، بما في ذلك حجم ونوعية معينة من الخدمات الطبية. أي شيء خارج نطاق البرنامج يجب أن يدفعه المريض بنفسه بناءً على إخطار مسبق.
• 3. يعتمد طب التأمين على تقنيات طبية فعالة للغاية ومثبتة. ومن المعروف أنه كلما كانت المعدات أفضل، كلما كانت جودة العلاج أفضل، مما يعني أنه كلما قصرت مدة الإقامة في المستشفى، زادت الكفاءة.
• 4. يعتمد نظام التأمين الصحي الإلزامي على أساس غير قابل للاسترداد. يحق للمواطن المؤمن عليه ولديه بوليصة تأمين الحصول على الرعاية الطبية في أي إقليم من أراضي الدولة، بغض النظر عن مكان الإقامة، وكذلك اختيار المؤسسة الطبية والطبيب المعالج (داخل المؤسسات الطبية التي تتعامل معها) أبرمت شركة التأمين اتفاقية).
• 5. لكل مواطن الحق في التأمين الصحي الطوعي، على تلك الخدمات الطبية التي تتجاوز الحد الأدنى المقرر.
• 6. الطب التأميني هو الدواء الذي لا يعترف بالنقص. ويضمن للمريض توفير الرعاية الطبية المؤهلة تأهيلا عاليا. ويجب أن يكون الطاقم الطبي والأدوية اللازمة متاحين دائمًا، وإلا فإن المبدأ نفسه سيتعارض.
• 7. يتطلب طب التأمين ثقافة طبية واحترافية عالية. يجب أن يكون كل طبيب مرخصًا ويحصل على إذن لممارسة نوع معين من النشاط.
• 8. طب التأمين ليس استخراج التمويل، بل هو مساهمة التمويل في الرعاية الصحية، وهو تغيير في عقلية العاملين في المجال الطبي والمرضى. في المراحل الأولى من التطوير، هذه طريقة للحصول على أموال إضافية.

تتطور خدمات التأمين في روسيا بوتيرة تدريجية. إن أغلب الروس يعرفون بالفعل ما هو التأمين الصحي الإلزامي، بل إنهم حتى أصحاب وثائق التأمين. وفي الوقت نفسه، لا يملك الجميع معلومات كاملة عن التأمين الصحي الطوعي وفوائده. كل من هذه الأنواع، على الرغم من أنها تبدو متشابهة، لديها الكثير من الاختلافات.

التأمين الصحي الإلزامي هو مجموعة من التدابير التي تكفلها الدولة لتوفير الدعم المادي للمواطنين وأفراد أسرهم في حالة المرض أو الإعاقة أو الشيخوخة؛ الحماية الصحية للأمهات والأطفال، الخ.

يتم تنفيذ التأمين الصحي الطوعي على أساس اتفاقية، ويتم تحديد إجراءات إبرامها والشروط العامة من قبل شركة التأمين بشكل مستقل، ولكن في إطار أحكام قانون "التأمين". يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن بعض الفروق الدقيقة في العقود قد تختلف بين شركات التأمين المختلفة.

الأساس القانوني لحماية الصحة العامة والتأمين الطبي في روسيا هو، أولاً وقبل كل شيء، دستور الاتحاد الروسي، الذي يعلن حق كل مواطن في الرعاية الطبية (المادة 41). بالإضافة إلى ذلك، هناك عدد من القوانين التي تهدف إلى حماية الصحة العامة، وهي:

• * قانون التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي، المعتمد في عام 1991 (مع الإضافات في عام 1993)؛
• * قانون الرعاية النفسية للسكان وحقوق المواطنين أثناء تنفيذه (1992)؛
• * أساسيات التشريع المتعلق بحماية الصحة العامة (1993)؛
• * بشأن تدابير منع انتشار الأمراض الناجمة عن فيروس نقص المناعة البشرية (1995).

ويعمل مرسوم رئيس روسيا "بشأن ضمانات حقوق الحماية الصحية في توزيع الإعلانات"، المعتمد في عام 1995، في نفس الإطار القانوني.

مقدمة

من أكبر المخاطر التي يواجهها الإنسان في حياته هو خطر الإصابة بالمرض. يخلق المرض دائمًا الحاجة إلى تلقي الرعاية الطبية، أي أنه لا يخلق عبئًا من تكاليف مادية معينة فحسب، بل يخلق أيضًا مشكلة لا تقل أهمية تتمثل في العثور على وتلقي ليس فقط أي خدمات طبية، بل خدمات طبية عالية الجودة. منذ آلاف السنين، كان الناس يحصلون على الرعاية الطبية مقابل المال. لكن التجربة أظهرت أن علاقات البيع والشراء البسيطة في هذا المجال تجعل المريض شخصية ضعيفة للغاية.

ولهذا السبب يستخدم الناس التأمين الصحي منذ أكثر من مائة عام. إنه نظام علاقات بين الأشخاص والمنظمات يسمح للشخص، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه، بعدم إنفاق الأموال الشخصية، ولكن استخدام خدمات "صندوق المساعدة المتبادلة"، الذي سيتم من خلاله توفير جميع الخدمات الطبية اللازمة دفعت ثمنها. ويقوم متخصصوها أيضًا بتنظيم المساعدة ومراقبة جودتها. في روسيا اليوم، مثل هذه "الصناديق" هي شركات التأمين الطبي وصناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي.

يتم توضيح قواعد العلاقات بين المشاركين في التأمين الصحي ونظام الخدمات المدفوعة وحقوقهم ومسؤولياتهم المتبادلة بالتفصيل في تشريعات خاصة. وكما تظهر التجربة، فإن أولئك الذين يعرفون قواعد اللعبة، ويعرفون كيفية استخدامها ويضمنون الامتثال لها من جانب العاملين في المجال الطبي ومديري الرعاية الصحية، يتلقون رعاية عالية الجودة بأقل قدر من الإنفاق من المال والوقت والصحة.

الأنواع والمبادئ الأساسية للتأمين الصحي

يعد التأمين أحد الطرق الرئيسية التي يلجأ إليها الأشخاص والشركات المختلفة لتقليل الخسائر الناجمة عن المواقف الخطرة.

على الرغم من أن أنظمة التأمين الطبي الاجتماعي والإلزامي في روسيا تعمل بشكل مستقل عن بعضها البعض، فإن قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ينص على ما يلي: "التأمين الطبي الإلزامي هو جزء لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي.. بالإضافة إلى مفهوم تطوير الرعاية الصحية والعلوم الطبية في الاتحاد الروسي، من المخطط زيادة الجمع بين الموارد المالية للتأمين الصحي الاجتماعي والإلزامي وإنشاء نظام موحد للتأمين الطبي والاجتماعي.

ينبغي فهم التأمين الطبي في المرحلة الحالية على أنه نظام للعلاقات الاقتصادية والقانونية في المجتمع لحماية مصالح ملكية المريض عند تقديم الرعاية الطبية له.

أول قانون تنظيمي، الذي وضع الأساس للتأمين الطبي في روسيا الحديثة، هو قانون "التأمين الطبي للمواطنين في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية"، الذي تم اعتماده في عام 1991. وفي وقت لاحق، أدخل المشرع عددا من التغييرات الهامة عليه، ومن ذلك بعد ذلك، أصبح الأساس القانوني لتطوير التأمين الطبي في دولتنا هو قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" (تمت الموافقة عليه بقرار الحكومة (1993)).

ووفقاً للقانون، فإن التأمين الصحي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في مجال الرعاية الصحية، والغرض منه هو ضمان حصول المواطنين، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه، على الرعاية الطبية من الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية.

وفقا للقانون، هناك نوعان من التأمين الصحي في روسيا - طوعي وإلزامي. تشمل مصادر تمويل الرعاية الصحية، بالإضافة إلى أموال الميزانية، أموال المؤسسات الحكومية والعامة والمؤسسات والكيانات التجارية الأخرى، والأموال الشخصية للمواطنين، والمساهمات والتبرعات المجانية والخيرية. تم إنشاء هيكل للتأمين الصحي الإلزامي (CHI)، بما في ذلك الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي، وصناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمية وفروعها، ومنظمات التأمين الطبي. وفقا لقرار المجلس الأعلى للاتحاد الروسي رقم 4231-1 بتاريخ 25 ديسمبر 1995. الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي مكلف بتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الصحي الإلزامي للمواطنين الروس.

شركات التأمين على السكان العاملين هم أصحاب العمل والأشخاص الذين يعملون في أنشطة ريادة الأعمال. شركات التأمين على السكان غير العاملين هي السلطات التنفيذية المحلية.

يتم التأمين على السكان على أساس العقود المبرمة بين حاملي وثائق التأمين وشركات التأمين، كقاعدة عامة، لصالح طرف ثالث - المؤمن عليه.

بعد إبرام العقد، يلتزم المؤمن بإصدار بوليصة طبية للمؤمن له. بوليصة التأمين الطبي الإلزامي صالحة في جميع أنحاء الاتحاد الروسي، بما في ذلك خارج مكان الإقامة الدائم للمؤمن عليه.

المبادئ الرئيسية للتأمين الصحي الإلزامي هي: عالمية وإلزامية؛ والتضامن الاجتماعي والعدالة الاجتماعية؛ طابع الدولة استمرارية وإمكانية الوصول إلى الأنواع الأساسية من الرعاية الطبية في جميع أنحاء روسيا؛ ضمان الدفع مقابل الرعاية الطبية.

التأمين الطبي في الاتحاد الروسي– شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في مجال الرعاية الصحية. 5

في شروط ترخيص أنشطة التأمين على أراضي الاتحاد الروسي مفهوم التأمين الصحيتم تعريفها على أنها "مجموعة من أنواع التأمين التي تنص على التزامات المؤمن بدفع مدفوعات التأمين (مدفوعات التغطية التأمينية) بمبلغ التعويض الجزئي أو الكامل عن النفقات الإضافية للمؤمن عليه الناجمة عن طلب المؤمن له إلى المؤسسات الطبية للحصول على الخدمات الطبية المدرجة في برنامج التأمين الصحي."

الغرض من التأمين الصحيهو ضمان حصول مواطني الاتحاد الروسي، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه، على الرعاية الطبية من الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. 6

على أراضي الاتحاد الروسي، يتمتع الأشخاص عديمي الجنسية أو المواطنين الأجانب المقيمين بشكل دائم في روسيا بنفس الحقوق والالتزامات في نظام التأمين الصحي مثل مواطني الاتحاد الروسي.

يتم التأمين الطبي على أراضي الاتحاد الروسي على نوعين: إلزامي وطوعي. يتم التأمين الإلزامي بقوة القانون، ويتم التأمين الاختياري على أساس اتفاق مبرم بين صاحب البوليصة والمؤمن. ولكل شكل من أشكال التأمين هذه خصائصه الخاصة.

الاختلافات بين التأمين الصحي الإلزامي (CHI) والتأمين الصحي الطوعي (VHI)هي كما يلي:

1. إن التزام التأمين بموجب التأمين الطبي الإلزامي ينبع من القانون، وفي التأمين الصحي الطوعي يقوم فقط على العلاقات التعاقدية، والتي، مع ذلك، لا تنفي الحاجة إلى تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي من خلال إبرام اتفاقية تأمين بين حامل البوليصة وشركة التأمين (المادة 936 من القانون المدني للاتحاد الروسي، الجزء 2).

2. يكمن الاختلاف الرئيسي بين التأمين الصحي الإلزامي والتأمين الصحي الطوعي في مجال العلاقات التي تنشأ بين رعاياهما عند تقديم الرعاية الطبية على حساب أموال التأمين. إذا تم تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي من أجل ضمان المصالح الاجتماعية للمواطنين وأصحاب العمل ومصالح الدولة، فسيتم تنفيذ VHI فقط من أجل ضمان المصالح الاجتماعية للمواطنين (الفرديين أو الجماعيين) وأصحاب العمل.

3. يتبع من الاختلاف السابق، على وجه الخصوص، الفرق في من هم حاملي وثائق التأمين بموجب التأمين الصحي الإلزامي والتأمين الصحي الطوعي: في ظل التأمين الصحي الإلزامي، هؤلاء هم السلطات التنفيذية وأصحاب العمل، وبموجب التأمين الصحي الطوعي والمواطنين وأصحاب العمل.

4. تتعلق العلاقات بموجب VHI، تمامًا مثل التأمين الصحي الإلزامي، بالتأمين الاجتماعي، الذي يهدف إلى تنظيم وتمويل توفير الرعاية الطبية للسكان المؤمن عليهم بحجم ونوعية معينة، ولكن بموجب برامج VHI (الجدول 3.1).

الجدول 3.1 الاختلافات الرئيسية بين VHI وأنظمة التأمين الصحي الإلزامي

يوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية لتلقي الرعاية الطبية.

5. ونتيجة لما سبق، ومع السعي لتحقيق أهداف مشتركة ووجود هدف مشترك للتأمين، فإن التأمين الصحي الإلزامي والتأمين الصحي الطوعي يختلفان اختلافًا كبيرًا في موضوعات التأمين - فهما مختلفان ليس فقط لحاملي وثائق التأمين، ولكن أيضًا شركات التأمين. بالنسبة لـ VHI، فهي منظمات غير حكومية لها أي شكل تنظيمي وقانوني، أما بالنسبة للتأمين الطبي الإلزامي فهي منظمات حكومية.

6. يختلف التأمين الصحي الإلزامي والتأمين الصحي الطوعي أيضًا في مصادر التمويل. لدى VHI دخل شخصي للمواطنين أو دخل المنظمات، في حين أن التأمين الصحي الإلزامي له رسوم وضرائب.

ويمكن إدراج العديد من الاختلافات، على سبيل المثال، فيما يتعلق بآليات التنظيم القانوني، ولكن تم إدراج الاختلافات الأساسية فقط.:

يتم تنظيم التأمين الطبي في الاتحاد الروسي

القانون المدني للاتحاد الروسي، الجزء الثاني بتاريخ 26 يناير 1996. (بصيغتها المعدلة بتاريخ 2006/02/02م)؛

قانون الضرائب في الاتحاد الروسي (الجزء الثاني) (بصيغته المعدلة في 31 ديسمبر 2001)؛

قانون "تنظيم أعمال التأمين في الاتحاد الروسي" بتاريخ 27 نوفمبر 1997. (بصيغتها المعدلة في 21 يوليو 2005)؛

قانون "التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" بتاريخ 28 يونيو 1991 (بصيغته المعدلة في 23 ديسمبر 2003)؛

"أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين" بتاريخ 02.02.2006؛

لوائح خاصة أخرى.

التأمين الصحي الإلزامي

وفي التأمين الصحي الإلزامي تشمل مواضيعه الرئيسية ما يلي:

المؤمن عليه، أو المواطن؛

منظمة التأمين الطبي (شركة التأمين) ؛

المؤسسات الطبية

حامل البوليصة؛

صناديق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالية والإقليمية. ل للأشخاص المؤمن عليهم

يشمل الأشخاص الذين يتم توفير التأمين الصحي لصالحهم. هؤلاء الأشخاص، على سبيل المثال في روسيا، هم مواطنون في الاتحاد الروسي، سواء كانوا عاملين أو غير عاملين، بالإضافة إلى المواطنين الأجانب وعديمي الجنسية الذين يعملون بموجب عقود عمل، والأشخاص الذين يوفرون العمل لأنفسهم بشكل مستقل. عند وقوع حدث مؤمن عليه، يتم تزويدهم بالخدمات الطبية على حساب أموال التأمين. شركات التأمين هي منظمات التأمين الطبي (سمو) , التي تعمل ككيانات قانونية تقدم التأمين الصحي ولديها تصريح (ترخيص) من الدولة للمشاركة في التأمين الصحي. وهي كيانات اقتصادية مستقلة بأي شكل من أشكال الملكية.

تقوم منظمة التأمين الطبي بما يلي: التسويات والمدفوعات مقابل الخدمات الطبية للمؤسسات الطبية، وتنظيم الرقابة المباشرة على حجم وجودة الرعاية الطبية، وحماية حقوق ومصالح عملائها، وضمان إصدار ومحاسبة وثائق التأمين.

المشاركون في عملية التأمين في نظام التأمين الطبي الإلزامي هم أيضا المؤسسات الطبية . المؤسسات المدرجة في نظام التأمين الطبي الإلزامي هي المؤسسات العلاجية والوقائية المرخصة، والمعاهد البحثية والطبية، والمؤسسات الأخرى التي تقدم الرعاية الطبية، وكذلك الأشخاص الذين يقومون بأنشطة طبية بشكل فردي وجماعي.

أصحاب البوليصة قد يكون هناك أيضًا مواطنون أفراد يدفعون أقساط التأمين من أرباحهم الشخصية إلى صناديق التأمين الطبي الإلزامي. ينطبق هذا على كل من الموظفين والفئات الأخرى من السكان (العاملين لحسابهم الخاص، أصحاب المشاريع الفردية، وما إلى ذلك). في هذه الحالة، يتم دمج حامل البوليصة والمؤمن عليه في شخص واحد.

وتعمل الدولة أيضًا كضامن. وهي تؤدي هذا الدور، أولا، من خلال تقديم مساهمات لموظفي الشركات المملوكة للدولة، وثانيا، بمثابة دافع لأقساط التأمين للسكان غير العاملين.

الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي (فومس) هي مؤسسة مالية وائتمانية حكومية مستقلة غير ربحية، تقدم تقاريرها إلى السلطات الحكومية الفيدرالية. تتم الموافقة على ميزانية الصندوق والتقرير الخاص بتنفيذه سنويًا من قبل الجمعية الفيدرالية للاتحاد الروسي.

يتم الحصول على أموال الصندوق من:

الضريبة الاجتماعية الموحدة من حيث صناديق الضرائب الاجتماعية الموحدة بمبلغ 1.1% من صندوق الأجور؛

مساهمات صناديق التأمين الصحي الإلزامي الإقليمية لتنفيذ البرامج المشتركة؛

مخصصات الميزانية الاتحادية لتنفيذ برامج التأمين الطبي الإلزامي الجمهوري؛

الدخل من استخدام أموال الصندوق المجانية مؤقتًا عن طريق وضع هذه الأموال على الودائع المصرفية وفي الأوراق المالية الحكومية عالية السيولة.

ل مهام الصندوق الاتحاديالتأمين الطبي الإلزامييشمل:

تسوية شروط أنشطة صناديق التأمين الصحي الإلزامي الإقليمية لضمان تمويل التأمين الصحي الإلزامي من خلال تقديم المساعدة المالية؛

تمويل البرامج المستهدفة في إطار التأمين الطبي الإلزامي؛

الموافقة على القواعد الموحدة للتأمين الطبي الإلزامي للمواطنين؛

تطوير الوثائق التنظيمية؛

المشاركة في تطوير برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي لكامل أراضي الاتحاد الروسي؛

المشاركة في تنظيم صناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمية؛

التعاون الدولي في مجال التأمين الصحي.

- القيام بالأنشطة المالية والائتمانية لإنجاز مهام تمويل التأمين الطبي الإلزامي.

إجراء الأعمال البحثية وتدريب المتخصصين على التأمين الطبي الإلزامي.

صندوق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي (TFOMS) يتم إنشاؤها في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي، وهي مؤسسات مالية وائتمانية حكومية مستقلة غير ربحية وتكون مسؤولة أمام الهيئات ذات الصلة ذات السلطة التمثيلية والتنفيذية. الموارد المالية لـ TFOMS هي ملكية الدولة، ولا يتم تضمينها في الميزانيات أو الصناديق الأخرى ولا تخضع للسحب. يتم تشكيلها بسبب:

الضريبة الاجتماعية الموحدة في مجال التأمين الصحي الإلزامي بمبلغ 2.0% من صندوق الأجور؛

الأموال المخصصة في ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للتأمين الصحي الإلزامي للسكان غير العاملين (لا توجد تعريفة أو معيار) ؛

الدخل المحصل من استخدام الأموال المتاحة مؤقتا عن طريق استثمارها في الودائع المصرفية والأوراق المالية الحكومية؛

الأموال التي تم جمعها نتيجة لتقديم مطالبات الرجوع ضد حاملي وثائق التأمين والمؤسسات الطبية والكيانات الأخرى؛

الأموال الواردة من تطبيق العقوبات المالية على حاملي وثائق التأمين بسبب انتهاك إجراءات دفع أقساط التأمين.

تتمثل المهمة الرئيسية لصناديق التأمين الطبي الإلزامي الإقليمي في ضمان تنفيذ التأمين الطبي الإلزامي في كل إقليم من أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي على أساس مبادئ العالمية والعدالة الاجتماعية. تم تكليف TFOMS بالعمل الرئيسي المتمثل في ضمان التوازن المالي واستدامة نظام التأمين الصحي الإلزامي.

يقوم دافعو الاشتراكات - حاملو وثائق التأمين (أصحاب العمل والإدارات المحلية) بإبرام عقود تأمين صحي مع مؤسسات التأمين الطبي. تبرم منظمة التأمين الطبي عقودًا مع المؤسسات الطبية التي تختارها لتقديم الخدمات الطبية للمؤمن عليهم. إذا كانت منظمة التأمين لديها: أ) ترخيص، ب) اتفاقيات مبرمة مع حاملي وثائق التأمين من السكان العاملين و (أو) غير العاملين و ج) اتفاقيات مع مقدمي الخدمات (المؤسسات الطبية). يقوم صندوق التأمين الصحي الإلزامي الإقليمي بتحويل الأموال إليه، على أساس اتفاقية إدارة الثقة، بمبلغ يتناسب مع عدد المواطنين المؤمن عليهم.

وهكذا يتشكل نظام العقود المترابطة المبرمة لصالح ولصالح المواطنين المؤمن عليهم: حاملي وثائق التأمين<=>سمو,SMO<=>الصندوق الإقليمي، SMO<=>مهالمؤسسات الطبية.

وفقا ل برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي الترددات اللاسلكيةيتم ضمان المواطنين:

توفير الرعاية الصحية الأولية، بما في ذلك الرعاية الطبية الطارئة؛

التشخيص والعلاج في العيادات الخارجية (بما في ذلك الرعاية الطارئة وما قبل المستشفى)؛

تنفيذ تدابير الوقاية من الأمراض؛

رعاية المرضى الداخليين.

يتم تحديد حجم وشروط المساعدة الدوائية من خلال برامج التأمين الطبي الإلزامي الإقليمية. يتم دفع ثمن الأدوية والمنتجات الطبية اللازمة في المستشفيات وفي توفير سيارات الإسعاف والرعاية الطبية الطارئة على حساب أقساط التأمين بموجب التأمين الطبي الإلزامي، وفي العيادات الخارجية - على حساب الأموال الشخصية للمواطنين.

وفقًا لاتفاقية التأمين الطبي الإلزامي القياسية، تتولى شركة التأمين دفع تكاليف الخدمات الطبية وغيرها من الخدمات المقدمة للمواطنين بالمبلغ الذي يحدده برنامج التأمين؛ يصدر لكل مؤمن عليه بوليصة تأمين طبية (بطاقة هوية) من النموذج المعد مع مرفق بها برنامج التأمين وقائمة المؤسسات الطبية التي ستقدم الخدمات المحددة في البرنامج. بوليصة التأمين الطبي صالحة في جميع أنحاء الاتحاد الروسي. لم يتم تحديد الحد الأقصى لمسؤولية شركة التأمين عن المخاطر الفردية (تكلفة الرعاية الطبية المقدمة لشخص معين خلال مدة العقد).

إذا كان من المستحيل تقديم المساعدة للمؤمن عليه بشكل صحيح وفي نطاق برامج التأمين الطبي الإلزامي، تلتزم المؤسسة الطبية، على نفقتها الخاصة، بتقديم المساعدة المطلوبة للمريض في مؤسسة أخرى، مع إخطار مؤسسة التأمين الطبي حول هذا.

إذا كان من الضروري تقديم خدمات طبية للمريض لا تملك المؤسسة ترخيصًا بها، فإنها ملزمة بتنظيم نقل المريض على نفقة المؤمن إلى مؤسسة أخرى لديها الترخيص المناسب.

التأمين الصحي الطوعي

3 قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي" كهدف للتأمين الطبي الطوعي، يحدد المخاطر المرتبطة بتكاليف توفير الرعاية الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه." وفي الوقت نفسه، ينص القانون على أن التأمين الصحي الطوعي “يضمن حصول المواطنين على خدمات طبية إضافية وخدمات أخرى بالإضافة إلى تلك التي تحددها برامج التأمين الإلزامي”.

كائنات VHI هناك مجموعتان من مخاطر التأمين:

1) حدوث نفقات الخدمات الطبية لاستعادة الصحة وإعادة التأهيل والرعاية؛

2) فقدان الدخل بسبب عدم القدرة على العمل، سواء أثناء المرض أو بعد ظهور الإعاقة.

وبالتالي، فإن تشريعات الاتحاد الروسي تقصر موضوع التأمين الطبي على سداد تكاليف الرعاية الطبية فقط.

من الناحية الاقتصادية، فإن VHI هي آلية لتعويض المواطنين عن النفقات والخسائر المرتبطة ببداية المرض الحدث المؤمن عليه - (في VHI) زيارة المؤمن عليه إلى مؤسسة طبية (إلى طبيب) للحصول على المساعدة الطبية.يعتبر الحدث المؤمن عليه قد تم تسويته عندما، لأسباب طبية، لم تعد هناك حاجة لمزيد من العلاج.

مع شركة VHI، لا تقوم شركة التأمين بتسديد مدفوعات نقدية مباشرة إلى المؤمن عليه أو الشخص المعين من قبله (كما هو الحال مع التأمين على الممتلكات)، ولكنها تدفع فقط مقابل خدمات المنظمات الطبية.

أصحاب البوليصة وفي حالة التأمين الصحي الطوعي، يتصرف المواطنون الأفراد ذوو القدرات المدنية و/أو المؤسسات التي تمثل مصالح المواطنين.

وبموجب القانون، يمكن تقديم التأمين الصحي الاختياري من قبل كل من شركات التأمين الطبي المتخصصة والشركات المرخص لها بتقديم أنواع التأمين المختلفة بما في ذلك التأمين الطبي. ترد آلية تنفيذ النموذج الروسي للتأمين الصحي الطوعي في الشكل في الملحق 12.

شركات التأمين العاملة في السوق التطوعي التأمين الصحي، يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات.

المجموعة الأولى : الشركات التابعة للحيازات المالية والصناعية الكبيرة. مهمتهم الرئيسية هي تنظيم الخدمات الطبية للهيكل الأم والشركات التابعة لها. وكقاعدة عامة، تعمل شركات التأمين هذه في مناطق، وفقًا لجغرافية أعمال المؤسسين. كما أنهم يقدمون خدماتهم لشركائهم والمؤسسات الأخرى العاملة في هذه المناطق. وفي كثير من الأحيان، تلجأ هذه الشركات إلى تأمين العودة، عندما تقوم شركة التأمين بإرجاع جزء من أقساط التأمين التي لم يتم إنفاقها على تقديم الخدمات الطبية إلى الحساب البنكي لحامل البوليصة عند انتهاء العقد.

تضم المجموعة الأولى جميع الشركات الرائدة تقريبًا: Gazprommedstrakh وSogaz (التي أنشأتها شركة Gazprom)، وشركة التأمين Sibir، التي لديها شراكة مع NK Slavneft، وشركتي Medved LK وLUKOIL، وهما جزء من مجموعة التأمين LUKOIL". شركات التأمين "Progress-Garant" (NK "YUKOS")، و"Interros-Soglasie" (القابضة "Interros")، و"Energogarant"، التي تقوم تقليديًا بتأمين مؤسسات الطاقة الإقليمية والشركات القريبة من صناعة الطاقة الكهربائية. من بين شركات التأمين المدرجة، تعمل Interros-Soglasie وProgress-Garant وSibir في سوق التأمين الصحي الطوعي ضد المخاطر في موسكو.

المجموعة الثانية تمثيل الشركات العاملة بنظام التأمين الطبي الإلزامي وبناء سياساتها التسويقية على أساسه. إن الاسم المعروف لحاملي وثائق التأمين المحتملين، والقدرة على تنسيق التدفقات المالية من خلال قنوات التأمين الصحي الإلزامي والتأمين الصحي الطوعي، فضلاً عن العلاقات الراسخة مع العيادات والمستشفيات الرائدة، يسمح لشركات التأمين هذه باحتلال مناصب قيادية في التأمين الصحي الطوعي. بادئ ذي بدء، تشمل هذه الشركات MAX و ROSNO و Spasskie Vorota.

المجموعة الثالثة - هذه هي الشركات التي تركز حصريًا على عملاء السوق. إنهم يعملون فقط مع هؤلاء العملاء الذين تم جذبهم من خلال التسويق الكفء. يمكنك في كل من هذه الشركات شراء أي من برامج التأمين الموجودة في السوق والتي تقدم العلاج للمرضى الخارجيين أو الداخليين أو إعادة التأهيل. تشمل شركات التأمين هذه شركات التأمين العالمية الرائدة في روسيا: Ingosstrakh، RESO-Garantiya، Renaissance Insurance، إلخ.

تنفذ شركات التأمين برامج التأمين الصحي الطوعي على أساس عقود تقديم الرعاية الطبية التي تبرمها المؤسسات الطبية والوقائية بغض النظر عن شكل ملكيتها أو مع ممارسي القطاع الخاص. في الوقت نفسه، يمكن لأي منظمات (مؤسسات) طبية واجتماعية وصحية لديها تراخيص لممارسة الأنشطة الطبية أن تشارك على أساس تعاقدي، مع تحديد الدفع مقابل خدمات طبية محددة. تتم الموافقة على تعريفات الخدمات الطبية وغيرها من الخدمات بموجب VHI بالاتفاق بين شركة التأمين الطبي والمؤسسة الطبية.

تتحمل المؤسسات الطبية والوقائية، وكذلك التأمين الطبي الإلزامي، وفقًا للعقد، المسؤولية الإدارية والاقتصادية وغيرها من أنواع المسؤولية التي يحددها التشريع الروسي فيما يتعلق بتوقيت وحجم ونوعية الخدمات الطبية التي تقدمها. إذا فشلت مؤسسة طبية أو منظمة طبية أخرى في الالتزام بالمعايير الطبية والاقتصادية، يحق لمنظمة التأمين عدم دفع تكلفة الخدمات الطبية جزئيًا أو كليًا.

يتم تطوير قواعد التأمين الصحي الطوعي من قبل شركات التأمين بشكل فردي، ويتم اعتمادها من قبل هيئة الإشراف على التأمين (FSSN) وهي شرط لا غنى عنه لإبرام عقود التأمين الصحي الطوعي.

إذا كانت قواعد VHI تميز الجوانب الاقتصادية والقانونية لأنواع التأمين الصحي التي تقدمها شركة التأمين، إذن العلاقات العامة برامج VHI يحتوي:

قائمة الخدمات الطبية المشمولة في التغطية التأمينية؛

جدول مبالغ التأمين التي يمكن من خلالها إبرام عقد التأمين؛

حدود مسؤولية المؤمن حسب نوع الخدمات الطبية؛

خيارات تشير إلى مبلغ قسط التأمين الإضافي؛

جدول أقساط التأمين المتوافق مع حجم مبالغ التأمين؛

قائمة المؤسسات الطبية التي تخدم هذا البرنامج؛

فترة التأمين.

اعتمادا علي حجم التغطية التأمينية يميز:

تأمين كامل للنفقات الطبية؛

تأمين النفقات الطبية الجزئية؛

تأمين النفقات لخطر واحد فقط.

يوفر التأمين الصحي الشامل ضمانًا لتغطية تكاليف العلاج للمرضى الخارجيين والداخليين. على عكس التأمين الكامل، يغطي التأمين الجزئي تكاليف العلاج في العيادات الخارجية أو العلاج الداخلي أو العلاج المتخصص (طب الأسنان، العلاج في المنتجعات الصحية، وما إلى ذلك) حسب اختيار المؤمن عليه.

حسب أنواع أسعار التأمين المطبقة يصنف التأمين الصحي على النحو التالي:

بالمعدل الكامل (المجمع)؛

بمعدل بمشاركة شركة التأمين الخاصة؛

بتعريفة مع حد لمسؤولية شركة التأمين؛

تأمين كامل السعريتضمن دفع حامل البوليصة قسطًا لضمان تغطية جميع تكاليف علاج المرضى الخارجيين و/أو المرضى الداخليين، بما في ذلك الدفع الإضافي للخيارات المحددة.

التأمين على أساس مبدأ مشاركة حامل البوليصةينطوي على خصم، اعتمادًا على النفقات الطبية التي يتم تغطيتها إما بدءًا من المبلغ المحدد في العقد، أو لكل حدث مؤمن عليه، يدفع حامل البوليصة بشكل مستقل الجزء من تكاليف العلاج المتكبدة المتفق عليها مع شركة التأمين.

التعريفات مع حد المسؤوليةالسماح للمؤمن بقصر مشاركته في تغطية النفقات الطبية لحامل الوثيقة على المبلغ الذي يستطيع حامل الوثيقة دفع قسط التأمين عليه والذي يلبي احتياجاته. ليتحمل المسؤوليةيمكن تركيبها بثلاث طرق:

يتم الاتفاق على مبلغ التغطية التأمينية للسنة، والتي يقوم المؤمن من خلالها بدفع النفقات الطبية للمؤمن له؛

يضع حدود التغطية لأنواع معينة من خدمات الرعاية الصحية؛

يتم تحديد حصة المؤمن في المشاركة في تغطية النفقات الطبية للمؤمن عليه.

تغطية كاملة لVHI يضمن دفع النفقات التالية:

التكاليف المرتبطة بالعلاج في العيادات الخارجية، بما في ذلك: الرعاية الطبية (زيارة الطبيب، والفحوصات، والاستشارات مع المتخصصين، والعمليات في العيادات الخارجية)؛

الاختبارات المعملية والتشخيص. الأدوية؛ العوامل العلاجية ذات الطبيعة المختلفة (العلاج الطبيعي، التدليك، البصريات، الأطراف الاصطناعية، أجهزة التحليل، تحفيز القلب، الكراسي المتحركة، إلخ)؛

التكاليف المرتبطة بعلاج المرضى الداخليين: الرعاية الطبية، بما في ذلك العمليات، والتوصيل إلى العيادة، والإقامة في المستشفى، وتكاليف التشخيص، والأدوية والعوامل العلاجية الأخرى.

تكاليف خدمات طب الأسنان. توفر قواعد التأمين VHI، على غرار أنواع التأمين الأخرى مجموعة قياسية من الاستثناءات من التغطية التأمينية أنا

. لا يتم دفع مبلغ التأمين من قبل شركة التأمين إذا:

أن يكون المرض نتيجة لحادث ناتج عن العمل العسكري أو الخدمة العسكرية؛

أن يكون المرض نتيجة تصرفات متعمدة من المؤمن عليه؛

تم العلاج باستخدام طرق غير معترف بها في الطب الرسمي أو في عيادات ليس لديها اعتماد أو ترخيص رسمي؛

كان المرض أو الإصابة نتيجة لمحاولة الانتحار؛

كان المرض أو الإصابة نتيجة لتعاطي الكحول أو المخدرات أو التسمم السام.

في روسيا، يمكن أن تكون برامج تأمين VHI القياسية التي تتضمن مجموعات الخدمات الطبية (أو المخاطر) المذكورة أعلاه:

مع الزيارات إلى المؤسسات الطبية المدرجة في برنامج خدمة الشبكة، فقط بتوجيه من "الطبيب الشخصي"؛

ملحق بمؤسسة طبية محددة (ما يسمى ببرنامج الرعاية المدارة).

وفق المادة 255 قانون الضرائب في الاتحاد الروسي (الفصل 25)، دخل حيز التنفيذ في 1 يناير 2002، ويمكن استبعاد أقساط التأمين للتأمين الطبي الطوعي للموظفين من قاعدة ضريبة الدخل (المدرجة في تكلفة المنتجات والأشغال والخدمات) في حدود 3٪ من مبلغ تكاليف العمالة في المؤسسة.

بناءً على قانون الضرائب في الاتحاد الروسي (الجزء الثاني)، الفن. 238، الفقرة 7 "لا يتم فرض ضريبة اجتماعية واحدة على قسط التأمين المدفوع بموجب اتفاقية التأمين الصحي الطوعي".

وفقًا للفقرة 5 من المادة 213 من قانون الضرائب، عند تحديد القاعدة الضريبية لضريبة الدخل الشخصي، يتم تحديد مقدار أقساط التأمين بموجب عقود التأمين الصحي الطوعي، والتي تنص على قيام شركات التأمين بدفع النفقات الطبية للأفراد المؤمن عليهم، بشرط أن يكون هناك لا توجد مدفوعات للأفراد المؤمن عليهم.