Вопросы по обязательному медицинскому страхованию
Слышала, что проводится диспансеризация, хотелось бы узнать, как можно в ней поучаствовать?
Диспансеризация направлена на раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска развития сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний, сахарного диабета, являющихся причиной инвалидности и преждевременной смертности. Она проводится среди взрослого населения, начиная с 21 года, с интервалами один раз в три года на протяжении всей жизни.
Для проведения диспансеризации необходимо обраться в поликлинику по месту жительства или прикрепления к своему участковому терапевту, который согласует с вами дату и график проведения обследований. При обращении в медицинскую организацию вам необходимо будет предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, это паспорт.
Диспансеризация проходит в 2 этапа. Перечень осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, проводимых на каждом этапе, определяется в зависимости от возраста и пола пациента. В завершении терапевт определяет группу состояния здоровья и группу диспансерного наблюдения, а также при наличии медицинских показаний направляет на проведение осмотров врачами-специалистами и ряд исследований, не входящих в объем диспансеризации, которые также будут проведены для пациентов бесплатно.
Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр. Профилактический медицинский осмотр проводится с 18 лет 1 раз в 2 года в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание.
Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся для населения бесплатно по полису ОМС.
Будет ли в случае необходимости мне оказана медицинская помощь, если я надолго еду в гости к сыну в другой город?
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Если потребуется плановая медицинская помощь, то нужно обратиться в поликлинику и написать заявление на имя главного врача о выборе данной медицинской организации на время пребывания. Если речь пойдет о плановой госпитализации, пациент получает ее по направлению лечащего врача.
При обращении за медицинской помощью в другом регионе Российской Федерации в медицинской организации необходимо предъявить паспорт (для детей до 14-летнего возраста – свидетельство о рождении) и полис обязательного медицинского страхования.
При этом экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства, независимо от наличия паспорта, полиса ОМС, места регистрации и социального статуса.
Срок действия полиса закончился 31 декабря 2011 года, сейчас он действителен или его нужно менять?
В 2016 году все полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до 01 мая 2011 года, остаются действующими до замены их на полисы единого образца. Более того, действие «старых» полисов не ограничено по времени.
При этом медицинская организация не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу, предъявившему при обращении в лечебное учреждение полис обязательного медицинского страхования «старого» образца, а также требовать срочной замены указанного полиса.
Замена полиса ОМС осуществляется только по желанию гражданина путем обращения в одну из страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Воспользоваться полисом ОМС можно только в государственных медицинских организациях или в частных тоже?
Получить медицинскую помощь за счет средств ОМС граждане могут только в тех медицинских организациях, которые работают в системе ОМС. Такими организациями могут быть как государственные, так и частные медицинские организации.
Информация об участии медицинских организаций в системе ОМС должна быть доведена до сведения граждан работниками медицинской организации. Кроме того, перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещен на сайтах страховых медицинских организаций и ТФОМС Алтайского края.
Какие лекарства должны предоставлять в больнице бесплатно?
При оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС пациентам бесплатно предоставляются медикаменты при оказании скорой, неотложной медицинской помощи, а также при нахождении в условиях круглосуточного и дневного стационара, которые входят в федеральные стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.
Чтобы сэкономить ваше время, мы ответили на наиболее часто задаваемые вопросы по обязательному медицинскому страхованию. Если вы не нашли ответа на интересующий вас вопрос ниже, то позвоните нам на горячую линию 8-800-200-92-04 или задайте вопрос
Обязан ли работодатель отпустить на диспансеризацию?
Ответ на вопросНа время диспансеризации работники имеют право на освобождение от работы на 1 рабочий день 1 раз в 3 года с сохранением рабочего места и среднего заработка.
Работники предпенсионного возраста (в течение 5 лет до наступления пенсионного возраста) и пенсионеры, получающие пенсию по старости или за выслугу лет, имеют право на освобождение от работы на 2 рабочих дня 1 раз в год с сохранением места работы и среднего заработка. Для этого нужно согласовать с руководством дни прохождения диспансеризации и написать заявление для освобождения от работы.
В каком нормативном документе я могу посмотреть перечень, что входит в диспансеризацию?
Ответ на вопросПорядок проведения диспансеризации и профилактических осмотров, перечень медицинских обследований и осмотров врачами-специалистами утверждён Приказом МЗ РФ № 124н от 13 марта 2019 г. "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"
Когда необходимо проходить диспансеризацию?
Ответ на вопросДиспансеризация взрослого населения проводится в два этапа начиная с 18 до 39 лет включительно каждые три года и ежегодно в возрасте 40 лет и старше. В те возрастные периоды, которые не попадают под диспансеризацию, можно пройти профилактический осмотр ежегодно.Для детей, ветеранов войны и инвалидов предусмотрена ежегодная диспансеризация.
Где проходить диспансеризацию?
Ответ на вопросГражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь (в поликлинике по месту прикрепления).
Если мой возраст не соответствует возрастным категориям диспансеризации (мне сейчас 35 лет) могу я обследоваться?
Ответ на вопросМожете. Не советуем откладывать профилактические обследования в любом возрасте. Вы можете пройти профилактический медицинский осмотр или обратиться в центр здоровья, а диспансеризацию в полном объеме Вы сможете пройти в следующем году, когда Вам исполнится 36 лет.
Я намерен пройти диспансеризацию, но некоторые исследования проходить не хочу. Могу ли отказаться от них?
Ответ на вопросХотя это и нежелательно, но Вы можете отказаться. Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Полис обязательного медицинского страхования выдан до 2011 г. Нужно ли его менять?
Ответ на вопрос
В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полисы, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы единого образца.
Введение единого полиса было обусловлено большим количеством его разновидностей по всей стране. Выдача полиса ОМС единого образца длится уже на протяжении 8 лет и с момента принятия нового закона, и введением полиса ОМС единого образца, начала работать система взаиморасчетов между субъектами РФ по оплате медицинской помощи, полученной застрахованным гражданами за пределами региона страхования. Менять полисы старого образца на новые в срочном порядке не требуется, однако рекомендуем это сделать. Также, желательно осуществить проверку его актуальности, позвонив в свою страховую компанию или при помощи сервиса проверки полиса на сайте страховой или территориального фонда.
Для получения полиса ОМС единого образца Вы можете лично или через своего представителя обратиться полисов ООО «СМК РЕСО-Мед» в Вашем регионе.
Я хочу получить полис ОМС на другого человека. Как мне это сделать?
Ответ на вопросВы имеете право получить полис на другого гражданина при наличии заполненной им доверенности. Доверенность должна содержать информацию о фамилии, имени и отчестве, дате рождения, месте проживания и реквизитах документа, удостоверяющего личность доверителя и представителя, в соответствии с утвержденной формой, которую можете посмотреть или распечатать в разделе КАК ПОЛУЧИТЬ ПОЛИС ОМС . К доверенности требуется документ, удостоверяющий личность представителя.
Как получить полис ОМС на новорожденного?
Ответ на вопросОбязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Чтобы оформить полис ОМС на ребенка, обратитесь в пункт выдачи полисов нашей страховой компании. При себе необходимо иметь документ, удостоверяющий личность законного представителя, свидетельство о рождении и СНИЛС ребенка (до 14 лет при наличии). В этот же день вам выдадут временное свидетельство (ВС), которое является документом, подтверждающим оформление полиса и дает право на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая. По истечению действия ВС (45 рабочих дней) вы получите полис единого образца.
Я зарегистрирован в одном регионе Российской Федерации, а живу и работаю в другом. Где я могу получить полис обязательного медицинского страхования?
Ответ на вопросВы имеете право получить полис ОМС по месту фактического проживания. Наличие или отсутсвие регистрации не может служить основнием для ограничения Ваших прав,что закреплено Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Я иностранный гражданин. Можно ли мне получить полис ОМС?
Ответ на вопросС 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г.«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предоставляющий иностранным гражданам, постоянно и временно проживающим в Российской Федерации, право на обязательное медицинское страхование и, как следствие, право на получение полиса ОМС, право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Для получения полиса ОМС Вы можете обратиться и заполнить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, предъявив следующие документы или их заверенные копии:
Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
Для иностранных граждан, временно проживающих в РФ:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии).
Для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств - членов ЕАЭС (Белоруссия, Армения, Казахстан, Киргизия)
:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС;
- трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;
- отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.
Для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- СНИЛС;
- документ, подтверждающий отношение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.
Мы с мужем являемся иностранными гражданами, наш ребенок родился на территории Российской Федерации. Можно на ребенка оформить полис ОМС?
Ответ на вопросСогласно российскому законодательству рождение на территории Российской Федерации у иностранных граждан не является автоматическим подтверждением гражданства.
С 1 января 2011г. вступил в силу Федеральный закон № 326-ФЗ от 29.11.2010 г.«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предоставляющий иностранным гражданам, постоянно и временно проживающим в Российской Федерации, право на обязательное медицинское страхование и, как следствие, право на получение полиса ОМС.
Если на ребенка оформлены соответствующие документы, то обратитесь в любой из наших пунктов выдачи полисов для подачи заявления о выборе страховой медицинской организации.
При себе необходимо иметь:
- документ, удостоверяющий личность законного представителя;
- свидетельство о рождении;
- разрешение на временное проживание или вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии).
У меня изменилась фамилия. Нужно ли менять полис ОМС?
Ответ на вопросЗастрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца, когда эти изменения произошли (ст.16 326-ФЗ)
В случае изменения фамилии, имени, отчества, изменения даты рождения, места рождения, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе, осуществляется переоформление полиса по заявлению застрахованного лица при предъявлении документов, подтверждающих изменения (п. 60, 61 Правил обязательного медицинского страхования № 108н от 28.02.2019). Обратитесь в один из пунктов выдачи полисов нашей компании для переоформления полиса.
Я получила временное свидетельство по месту прописки и переехала в другой регион. Как мне получить полис ОМС единого образца?
Ответ на вопросВ день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (СМО) застрахованное лицо получает временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями, при наступлении страхового случая. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи. В случае изменения места постоянного проживания до момента получения полиса ОМС, гражданину необходимо письменно обратиться в адрес СМО, в котором он получал временное свидетельство с просьбой выслать полис ОМС по новому адресу проживания. В случае повторной подачи заявления на оформление полиса ОМС по новому месту жительства, вам придет отказ, так как полис ОМС единого образца вам уже изготовлен.
Я получил временное свидетельство год назад, а полис так и не забрал. Нужно снова подавать заявление на получение полиса ОМС?
Ответ на вопросВаш полис ОМС хранится в архиве страховой медицинской организации три года, так что вы можете забрать его в пункте выдачи полисов, где подавали заявление или обратиться по номеру контакт-центра нашей страховой медицинской компании 8-800-200-92-04, где Вам подскажут куда обратиться.
Утерян полис ОМС. Куда обратиться?
Ответ на вопросСогласно Приказа МЗ РФ 108н от 28.02.2019 г. «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица в случае утери полиса. Поэтому, выберите любой удобный для вас нашей страховой медицинской компании, где вам выдадут временное свидетельство, а по истечению 45 рабочих дней получите дубликат вашего полиса ОМС.
Нужно ли менять полис ОМС единого образца на ребенка при достижении им 14 лет (получил паспорт)?
Ответ на вопросЕсли полис ОМС на бумажном носителе, тогда документ менять не нужно, но сообщить об изменениях необходимо в свою страховую медицинскую организацию в течение месяца.
В случае если полис ОМС в форме пластиковой карты, тогда полис ОМС менять нужно, так как по достижению возраста 14 лет на оборотной стороне полиса должна быть подпись и фото застрахованного.
Получил электронный полис ОМС. Для чего нужен PIN и PUK коды?
Ответ на вопросВместе с электронным полисом застрахованному лицу выдаётся письмо с секретными кодами PIN и PUK. Эти коды настоятельно рекомендуется сохранить.
В соответствии с законодательством, застрахованный по ОМС гражданин, имеет право на смену страховой компании и для того, чтобы документ не выпускать заново, электронный полис ОМС позволяет записать информацию о вновь выбранной страховой медицинской организации.
PIN-код понадобится в подтверждение того, что информация вводится с согласия владельца полиса.
PUK-код необходим для того, чтобы снять ошибку, возникающую в случае трижды неправильно введённого PIN-кода.
При утере PIN и PUK кода доступ к изменению информации на пластиковом полисе ОМС будет невозможен, тем не менее, полис ОМС не прекратит свое действие вплоть до момента, когда потребуется внести изменения.
Я хочу получить полис ОМС в форме пластиковой карточки, но сотрудник страховой медицинской компании, утверждает, что может выдать мне только бумажный полис. Как мне получить пластиковый полис?
Ответ на вопросВероятно, в вашем регионе решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования полис ОМС выдается исключительно в форме бумажного бланка. Поэтому действия сотрудника страховой компании корректны и у вас нет возможности получить пластиковый полис в данный момент.
Как получить полис ОМС военнослужащему?
Ответ на вопросВоеннослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица, согласно статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не относятся к категории застрахованных лиц по ОМС. Полис ОМС военнослужащим не выдается. Граждане, уволенные с военной службы, подлежат обязательному медицинскому страхованию на общих основаниях.
Хочу прекратить действие полиса ОМС в связи с поступлением на службу.
Ответ на вопрос|
Согласно ст 49.1 326-ФЗ действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу на срок прохождения застрахованным лицом указанной службы. Данная категория лиц, за исключением проходящих военную службу по призыву, обязаны сдать полис ОМС или сообщить о его утрате путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя. Заявление о сдаче (утрате) полиса подается в письменной форме с предъявлением следующих документов: 1) документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); 3) полис (представляется только при сдаче полиса). |
Как прикрепиться к поликлинике?
Ответ на вопросСогласно статье 16 закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. Вы имеете право на замену медицинской организации один раз в год.
Для того что бы прикрепиться необходимо:
1. Выберите поликлинику из числа медицинских организаций, учавствующих в системе ОМС.
2. Лично или через представителя обратитесь в поликлинику и напишите заявление на прикрепление.
3. При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.
4. После прикрепления Вы получаете возможность записи на прием к врачу в электронном виде.
5. В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит вашу медицинскую документацию.
Что делать, если в поликлинике нет специалиста нужного профиля?
Ответ на вопросВаш лечащий врач, назначивший консультацию специалиста, обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где Вам бесплатно в плановом порядке будет предоставлена необходимая медицинская помощь. Если возникнут сложности, нужно обратиться к заведующему отделения, главному врачу или в страховую медицинскую организацию.
Если у меня нет полиса ОМС, какую медицинскую помощь мне могут оказать?
Ответ на вопросТолько экстренная неотложная медицинская помощь оказывется на всей территории РФ без предъявления документов, в том числе без полиса ОМС.
Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
Ответ на вопросЕсли медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно платная. Если вы уже оплатили медицинские услуги, необходимо сохранить чеки или же другие платежные документы, подтверждающие оплату, для того чтобы обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег. Таким образом, в каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу у страхового представителя вашей страховой компании.
Я наблюдаюсь в перинатальном центре. Данная медицинская организация работает в системе ОМС. У меня вопрос, законно ли требование врачей приносить на осмотры свои перчатки, шприцы для анализов...?
Ответ на вопросПри получении медицинской помощи по полису ОМС весь расходный материал предоставляется бесплатно и должен быть в наличии в необходимом количестве. Данные требования - это нарушение Ваших прав! Вы можете оставить письменное обращение для проведения служебного расследования нашими врачами-экспертами и по результатам расследования, к медицинской организации будут применены санкции.
Могу я сменить лечащего врача?
Ответ на вопросВ соответствии со статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта часткового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации с указанием причины замены лечащего врача.
Порядок содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбора пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г №407н.
Могу я прикрепиться к поликлинике по месту работы, а не жительства?
Ответ на вопросДа. Вы можете прикрепится к удобной для Вас поликлинике. Для этого необходимо подать заявление лично или через своего представителя на имя главного врача. В заявлении указываются, помимо Ф.И.О. гражданина, адрес его регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, данные о полисе ОМС и название выдавшей полис страховой компании, наименование поликлиники, в котрой гражданин состоит на медицинском обслуживании на момент подачи заявления. Также предъявляются оригиналы паспорта гражданина РФ (для детей - свидетельство о рождении и документ, удостоверяющий личность его законного представителя) и полис ОМС.
Следует знать, что право выбора медицинского учреждения закреплено законодательно. В соответствии со статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключение случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Выбрать и прикрепиться Вы можете только к одной поликлинике, работающей в ситеме обязательного медицинского страхования.
Порядком выбора гражданином медицинской организации утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 № 406н.
Я уехал на отдых в другой регион, где обратился за медицинской помощью по полису ОМС. Но мне предложили платные услуги, так как полис оформлен в страховой медицинской организации другого региона РФ. Правомерно ли это?
Ответ на вопросНет. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Вы имеете право получать медицинскую помощь в любой медицинской организации Российской Федерации, работающей в системе ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Это правило действует для граждан, получивших полис ОМС в других субъектах Российской Федерации, и находящихся в гостях, в командировке или обучающихся в учебных заведениях...
Но если вы сменили место жительства на другой регион, то в течение месяца вы обязаны обратиться в свою страховую медицинскую организацию или осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства при отсутствии страховой медицинской организации, в которой ранее вы были застрахованы (ст.16 326-ФЗ).
Моя страховая медицинская организация прекратила свое существование. Что делать?
Ответ на вопросВ таком случае Вы в соответсвии с частью 17 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. в течение двух месяцев подаете заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию. Если такое заявление не было подано, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Как оформить полис ОМС единого образца?
Полисы, выданные до 01.05.2011, независимо от срока их действия, даже с истекшим сроком действия, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Если Вы решили оформить полис единого образца, то:
Шаг 1. Самостоятельно или через доверенное лицо выбрать страховую медицинскую организацию (далее – СМО), работающую в системе ОМС на территории Вашего проживания. Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте СКФОМС www.skfoms.ru в разделе «участники ОМС».
Работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса ОМС.
Шаг 2. В первый визит в СМО Вы или доверенное лицо подаете заявление, предоставив при этом документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии). Вам сразу же выдается временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство действует 30 рабочих дней и в случае обращения за медицинской помощью, Вы его предъявляете вместо полиса ОМС.
Полис ОМС изготавливается на фабрике Гознака в Москве по заказу Федерального фонда ОМС. На лицевой стороне бумажного полиса наносится штрих-код, содержащий сведения о застрахованном лице. Полис ОМС не содержит сведения о месте проживания или регистрации, однако, эти сведения при оформлении полиса заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан. Затем полис пересылается в СМО.
Шаг 3. После получения полиса ОМС единого образца СМО известит Вас об этом. Готовность полиса Вы можете отследить и самостоятельно в режиме on-line на сайте ТФОМС СК в разделе «Проверка полиса». Вам (или доверенному лицу) необходимо будет осуществить второй визит в СМО для получения полиса ОМС.
Обращаем Ваше внимание, что оборотная сторона бумажного полиса обеспечивает возможность размещения сведений о замене застрахованным лицом СМО. Для обеспечения возможности внесения новых сведений о СМО, полис ОМС единого образца нельзя ламинировать. С 01.08.2012 введен в обращение усовершенствованный бланк полиса ОМС единого образца. Изменилась лицевая сторона бланка; поля для заполнения личных данных застрахованных лиц на бланке смещены вверх (ранее они были на середине полиса и при сгибе бланка стирались). Появилась возможность компактного сложения документа.Кто имеет право на получение полиса ОМС?
Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Ставропольского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.
Как получить полис ОМС иностранному гражданину?
В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, могут быть застрахованы по ОМС.
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.Где и как получить полис ОМС, если место регистрации и фактического проживания не совпадают?
Независимо от места регистрации, для получения полиса ОМС Вам необходимо выбрать одну из СМО, осуществляющих ОМС на территории фактического проживания и обратиться в СМО с документом, удостоверяющим личность и СНИЛС (при наличии). Вся информация по СМО, осуществляющим ОМС на территории Ставропольского края, размещена на сайте ТФОМС СК www.skfoms.ru. в разделе «участники ОМС».
Если Ваша жизнедеятельность связана с постоянным или частым перемещением, то целесообразно оформлять полис ОМС там, где большую часть времени Вы фактически проживаете. Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС, а во всех остальных случаях в объеме базовой программы ОМС. Территориальная программа ОМС не может быть меньше базовой, но есть регионы, где она значительно больше.Как восстановить утерянный полис ОМС?
В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?
В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?
В соответствии с действующим законодательством военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, полис ОМС не предоставляется (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.Как правильно выбрать СМО?
Ознакомиться с перечнем СМО на сайте ТФОМС www.skfoms.ru в разделе «Участники ОМС» (здесь имеются телефоны СМО, перечень и адреса пунктов выдачи полисов).
Ознакомиться с показателями оценки деятельности СМО на сайте ФОМС www.ffoms.ru в разделе «рейтинг страховых медицинских организаций».
Ознакомиться с информацией о работе в системе ОМС, размещенной на официальных сайтах филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Ставрополе – «ЭМЭСК» www.emesk.ru и филиала ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Ставропольском крае www.sovita.ru.
После сравнения всех показателей, убедившись, что данная СМО удовлетворяет всем Вашим запросам, подать в нее заявление лично или через своего представителя.Что такое программы ОМС?
В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Ставропольском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Ставропольского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Ставропольского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи?
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Территориальной программой государственных гарантий установлен срок ожидания первичной (доврачебной, врачебной) медико-санитарной помощи – 7 дней, а так же срок ожидания планового амбулаторного приема врачом-специалистом и проведения плановых диагностических и лечебных мероприятий, который составляет не более 14 дней.
Плановая госпитализация осуществляется в порядке очередности не позднее 14 дней со дня получения направления на госпитализацию. Госпитализация граждан в плановом порядке осуществляется по направлению амбулаторного врача, при наличии выписки из амбулаторной медицинской карты с результатами догоспитального обследования.
Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Ставропольского края составляет 2 месяца.
Экстренная или неотложная медицинская помощь оказывается круглосуточно по направлению врача, бригады скорой медицинской помощи, а также при самообращении. Экстренная медицинская помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, вне зависимости от наличия у гражданина полиса ОМС или документов, удостоверяющих личность. Отказ в ее оказании не допускается.Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?
Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.
Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?
Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Ставропольского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Страховая медицинская организация может решить любую проблему?
Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?
Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.
Если я уже заплатила за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?
Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС СК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.
Передача полисов в другие пункты выдачи полисов (ПВП)
В том случае, если Вы получили Временное свидетельство в одном ПВП, а готовый полис ОМС единого образца хотите получить в другом ПВП, Вам необходимо обговорить предоставление данной услуги со специалистом страховой компании: по факту готовности полиса и поступлении его в страховую компанию Вы можете созвониться со специалистом страховой компании по телефону, указанному во временном свидетельстве, и проинформировать, в каком пункте выдачи полисов Вам будет удобнее получить полис.
Я - военнослужащий, собираюсь пойти в отпуск. При необходимости, мне окажут скорую медицинскую помощь?
Военнослужащим медицинская помощь оплачивается не из средств ОМС, а из средств Федерального бюджета. Но, согласно ст. 11 , отказать гражданину в оказании бесплатной экстренной (если есть угроза жизни) и неотложной (если есть угроза здоровью) медицинской помощи медицинские организации не имеют права. Медицинскую помощь обязаны оказать в полном объеме.
Я - бывший военный, а ныне - пенсионер. Нужно ли мне получить полис ОМС? Где я буду обслуживаться, в каких больницах?
Да, Вы можете получить полис ОМС. Обслуживаться Вы будете на общих условиях, как все остальные граждане, т.е. в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.
Я работаю в силовой структуре (ФСБ, ФСО и пр.). Должен ли я получать полис ОМС?
Если в Вашей конкретной организации сотрудники не приравниваются к военнослужащим, то Вы можете получить полис ОМС на общих условиях. Военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не подлежат страхованию в системе ОМС.
Я служу в армии, где мне получить полис ОМС?
Военнослужащие не подлежат страхованию ОМС, согласно подпункту ж) пункта 5 Статьи 10 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 года . По окончании службы в армии, для получения полиса ОМС Вам необходимо обратиться в офис филиала компании по месту Вашего проживания.
Мою медицинскую карту забрали на проверку страховщики, а мне она нужна! Что мне делать?
Мне в больнице сказали, что мой полис недействителен! Что мне делать?
Прежде всего, Вам необходимо обратиться в офис компании в вашем регионе, контакты которого могут быть указаны на полисе. При отсутствии данной информации в полисе, Вы можете обратиться в Территориальный фонд ОМС, специалисты которого также могут подтвердить статус Вашего полиса: действителен/ недействителен. В том случае, если Ваш полис по каким-то причинам является недействующим, Вам необходимо обратиться в страховую компанию для решения данного вопроса.
У меня претензии к качеству оказанной мне медицинской помощи в поликлинике № ___, работающей в системе ОМС. Есть сомнения в поставленном диагнозе, не направили на обследование, не помогает лечение, отказали в выписке льготного рецепта. Подскажите, как мне действовать?
За разъяснениями обратитесь, пожалуйста, в отдел защиты прав застрахованных филиала компании по месту Вашего проживания.
Действует ли мой полис ОМС на территории других российских регионов, или необходимо получить там другой?
Конечно, полис ОМС действует на всей территории России. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи в лечебном учреждении при наступлении страхового случая:
— на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
При выезде за пределы своего города обязательно возьмите полис ОМС с собой. Экстренную медицинскую помощь Вам окажут без полиса. В случае отказа в предоставлении медицинской помощи необходимо обратиться в Территориальный фонд ОМС региона, в который Вы выехали.
Что делать, если полиса нет (срок действия истек, документ потерян и т.д.), а понадобилась срочная медицинская помощь?
Согласно ст. 11 , отказать гражданину в оказании бесплатной экстренной (если есть угроза жизни) и неотложной (если есть угроза здоровью) медицинской помощи медицинские организации не имеют права. Для оказания плановой медицинской помощи необходимо получить новый полис ОМС.
В поликлинике/больнице мне сказали, что данная услуга/лекарство предоставляются на платной основе. Так ли это?
Для полного ответа необходимо проконсультироваться со специалистом отдела защиты прав застрахованных граждан. Обратитесь, пожалуйста, в офис вашей страховой компании по телефону или лично.
Какие медицинские услуги оказывают бесплатно по полису ОМС, а какие - только на платной основе?
Все услуги, входящие в территориальную программу государственных гарантий, оказываются за счет средств ОМС бесплатно для гражданина. Ознакомиться с территориальной программой можно на сайте компании . Для более полного ответа необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных в филиал, расположенный в вашем городе.
Что делать, если мне отказали в моем праве выбора медицинского учреждения / врача?
Процедура выбора предусматривает письменное обращение пациента в медицинскую организацию (копия заявления с регистрационным номером должна быть на руках у гражданина). В случае, если с момента подачи заявления прошло 30 дней, но ответ не был получил, либо поступил официальный отказ — необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением, приложив копию заявления и официальный отказ.
Как по новому закону реализовать свое право на выбор медицинского учреждения / врача?
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. . Обратитесь с заявлением на имя главного врача выбранного медицинского учреждения с просьбой прикрепить Вас на обслуживание в данное лечебное учреждение/у данного врача.
Можно ли получить полис по временной регистрации?
Можно. Для этого необходимо обратиться в один из пунктов выдачи полисов нашей компании и заполнить заявление. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС (при наличии).
Куда обращаться, если в выданном полисе имеются ошибки?
При обнаружении ошибок в полисе производится его замена на основании заявления о выдаче дубликата (о переоформлении) полиса, при предъявлении старого полиса и документа, удостоверяющего личность. Для этого необходимо обратиться в любой пункт выдачи полисов нашей компании.
На какой срок выдаются полисы?
Полис выдается на срок:
Гражданам Российской Федерации полис ОМС выдается без ограничения срока действия
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается в бумажном формате со сроком действия до конца календарного года
Лицам, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте, пункта 9 Правил.
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.
Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.
Изготовление полисов в бумажном виде и в форме пластиковой карты:
По закону об ОМС, полис может быть бумажным, электронным или в составе универсальной электронной карты (УЭК). Электронный полис — это полис в форме пластиковой карты с электронным носителем.
Территориальный фонд принимает решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения, электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.
Все представленные виды полисов дают равные возможности получения медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.
Куда направлять Частных Предпринимателей (ЧП, ПБОЮЛ) для замены полиса?
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым, статус гражданина (работающий/неработающий), адрес и место его работы при выборе гражданином страховой медицинской компании и получении полиса ОМС значения не имеют.
Куда обращаться студентам очного отделения, которым исполнилось 18 лет? Какой пакет документов необходим.
Студенту очного отделения можно обращаться в любой пункт выдачи полисов нашей компании. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС.
Можно ли обменять полис на дому? Будут ли к людям с ограниченными возможностями приходить соцработники, чтобы поменять полис на дому?
Можно. Полис для Вас может получить по доверенности, кроме соцработника, родственник или знакомый, также Вы можете пригласить сотрудника нашей компании на дом. По этому вопросу обратитесь, пожалуйста, в офисы нашей компании.
Где получить полис для ребенка?
Полис на ребенка можно получить в любом пункте выдачи полисов нашей компании. Для этого необходимо представить свидетельство о рождении (паспорт - для ребенка старше 14 лет), паспорт законного представителя, СНИЛС (при наличии).
До какого числа необходимо поменять полис?
Сроки замены полисов законодательством не установлены. Если у Вас полис единого образца, то он замене не подлежит.
Полисы каких компаний можно поменять на полисы АС?
Можно обменять полис любой действующей страховой компании, обратившись с заявлением о выборе СМО в офисы нашей компании. При этом необходимо помнить, что если Вы уже осуществляли выбор СМО в текущем году, то в ноябре и декабре каждого года замена не производится, за исключением случаев изменения места жительства при условии отсутствия ранее выбранной Вами компании по новому месту жительства или прекращением деятельности ранее выбранной страховой компанией.
Я работаю неофициально, могу ли я получить полис?
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в соответствии с которым, статус (работающий/неработающий) гражданина, адрес и место его работы не имеют значения при выборе гражданином страховой медицинской компании и получении им полиса ОМС.
Где посмотреть все пункты выдачи полисов?
Мне отказали в выдаче полиса.
Вам необходимо позвонить по телефону консультативного центра, указанного на официальном сайте нашей компании в разделе Филиалы по месту Вашего проживания.
Отказали в оказании медицинской помощи со старым полисом.
Ни в одном медицинском учреждении Вам не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи по причине наличия полиса старого образца. Обратитесь к главному врачу медицинского учреждения для решения Вашей проблемы Если главный врач помочь не сможет, позвоните по телефону консультативного центра, указанного на официальном сайте нашей компании в разделе
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЮТ: д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ
и д.п.н. О.В. ОБУХОВА
Какие нормативные акты вышли в связи с принятием закона об ОМС?
К числу основных подзаконных актов, которые были изданы в связи с реализацией Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), относятся следующие:
Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
№5 Менедже;
2011 здравоохранения
Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2010 г. №1156 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 № 1168н «Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 №1169н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения».
Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1174н «Об утверждении порядка рассмотрения дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложения штрафов должностными лицами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Приказ Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год».
Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2010 г. № 1240н «Об утверждении порядка и формы предоставления отчетности о реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь».
Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 года №40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».
Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Письмо ФФОМС от 15.03.2011 № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230».
Частник не хочет обслуживать население по участковому принципу, а хочет взять на себя только какие-то объемы, например, посещения врачей-специалистов, то есть взять на себя только консультационную помощь без бабушек с ОНЛС. Есть ли защита или муниципальные учреждения здравоохранения будут везти на себе самую трудную работу, так как им орган власти может приказать, а «сливки» снимать будет частник?
Такой ситуации не будет. Часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ
определяет, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределя-
ются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) между медицинскими организациями, исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи». То есть Комиссия при распределении плановых объемов амбулаторно-поликлинической помощи будет выбирать те ЛПУ, к которым прикрепились застрахованные (включая обслуживание на дому). Если нет таких прикрепившихся жителей, то и объемов медицинской помощи, подлежащих оплате в системе ОМС, частные медицинские организации не получат. Если же будут прикрепившиеся, то частные медицинские организации должны будут полностью обслуживать это население и по участковому принципу тоже.
Что делать, есть ФОМС, ссылаясь на 230 приказ, отказывает оплачивать объем сверх 100% муниципального заказа на этапе приема реестров, до экспертизы и т.д.?
Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли муниципального заказа? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?
Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.
Менеджер
Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана), а также если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230.
Во-вторых, даже если есть все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую организацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.
Согласно 2.9. Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцраз-вития России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется: осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда, по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели.
А территориальный фонд вправе в соответствии с п. 5.1 указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифом, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.
Тем более, что пункт 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.
В соответствии с п. 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Впрочем это право у нее есть и в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.